【至瑾学术】社会资本参与医疗PPP项目回报机制研究（之二）

六、政府不能通过保底承诺、固定回报等变相融资方式承诺社会资本投资回报

，政府对PPP项目的注资、财政补贴等行为必须依法合规，不得承诺固定投资回报；同时，政府不得违法为任何单位和个人的债务以任何方式提供担保。《基础设施和公用事业特许经营管理办法》也明确规定，政府不得承诺固定投资回报和其他法律、行政法规禁止的事项。财政部财金[2015]57号《关于进一步做好政府和社会资本合作项目示范工作的通知》规定：严禁通过保底承诺、回购安排、明股实债等方式进行变相融资，将项目包装成PPP项目。

，由社会资本提供公共服务，政府依据公共服务绩效评价结果向社会资本支付相应对价，保证社会资本获得合理收益。可见PPP项目中政府给予社会资本回报，系基于其提供符合条件或要求的公共产品或服务。从民事法律关系上讲，这是买卖关系，而非资金借贷关系。保底承诺和固定回报的回报机制因会导致PPP项目中的社会资本投资转为政府与社会资本之间的借贷关系，构成变相融资，违背了PPP初衷以及减轻地方政府债务的精神主旨，故被明令禁止。

七、公立医院的收入和支出构成

主要收入分为诊疗服务费、药品收入、配套设施的运营收入、政府补贴。主要支出包括人员工资经费（占比在50%以下）、药品支出、医疗成本支出、配套支出。

众所周知，药品加成取消以后，公立医院实行药品和医疗器械零差价，公立医院可以通过“卖药”获得的收益将越来越少，这一点，与营利性医疗机构有本质区别。

从医院收支的角度，药品和器械不能再给医院产生收益，但要知道，医药的收入和支出在公立医院收支中占比一般都不低于40%，虽然政府也在不断加大对公立医院的财政补贴力度，但因为财政补贴本身所占的比重不大，财政补贴的增加值无法平衡这15%加成对应的收益。

那么，从股东的角度，社会资本就更不可能通过药品和器械产生收益。从供应链的角度，虽然医院无法依靠“卖药”产生收益，但医院仍然需要向供应商购买药品、器械，社会资本转而作为供应商，以此赚取合理利润。

八、公立医院的供应链分析

公立医疗PPP项目，社会资本方一般采用两种盈利模式，一个是“供应链”模式，是“产业链”模式。

供应链业务主要包括药品、医疗器械以及医用耗材。很多医药企业正是看中了药品销售渠道，纷纷加入到医院的“抢购”当中，如凤凰医疗集团的IOT（investment-operate-transfer）模式就是通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内管理和营运相关医院，从而收取医院的管理费、供应链等收益，这也是大多数上市企业参与医疗PPP模式的最主要的盈利方式。