toppic
当前位置: 首页> 狗狗新闻> 陈晖:冠心病患者临床治疗策略的探讨

陈晖:冠心病患者临床治疗策略的探讨

2023-05-10 14:56:27

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》在韩雅玲院士牵头下,根据近年来最新循证医学证据、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果,参考国外最新指南,经专家组成员对PCI领域的热点和焦点问题充分讨论、达成共识,并结合我国国情及临床实践修订而成的,反映了冠心病介入治疗的最新进展。为广大临床医师提供一个可执行、易应用的诊疗策略。对此,我刊采访了首都医科大学附属北京友谊医院陈晖教授,就新指南之于冠心病患者临床治疗策略的影响分享观点。


医 师 专 访

INTERVIEW

《门诊》

新版PCI指南从结构、内容到推荐理念都有了全面的刷新。您认为新版指南在更新临床观念和实践方面的亮点内容有哪些?


陈晖教授

新指南亮点主要有以下几个方面:首先,建立了质量控制体系,对开展PCI的中心提出了资质要求,并且要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系,以期对开展PCI的患者提供更好的服务;其次,EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分进行了更新。EuroSCORE Ⅱ通过18项临床特点评估院内病死率,SYNTAX Ⅱ评分是在SYNTAX评分的基础上,新增是否存在无保护左主干病变,并联合6项临床因素的风险评估法,在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面,优于单纯的SYNTAX评分;在血运重建策略选择方面,对于稳定性冠心病患者,建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当病变直径狭窄<90%时,建议仅对有相应缺血证据,或FFR≤0.8的病变进行干预。


对急性冠脉综合征患者,在无心电图ST段抬高的前提下,推荐高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一,并在60 min内获取检测结果,根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI;对于急性ST段抬高型心肌梗死,减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题,应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact,FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间,从而降低院内死亡风险。此外,该指南首次提出,对于血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者,结合美国2015年ACC和AHA指南进行更新,建议可择期或同期完成非梗死相关动脉的PCI。


PCI术中操作方面,指南建议选择经桡动脉径路(血管相关并发症少,患者痛苦少)作为首选推荐(Ⅰ,A)。血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下,如开口病变、血管重叠及分叉病变等;FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度,对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。


支架选择方面,对于再发缺血风险高、左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变,优先考虑应用新一代DES,以降低再狭窄率。指南还提出,生物可吸收支架是未来发展的重要方向。PCI术中主要并发症,比如急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤也提出了相应的措施。


此外,《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》对PCI围术期抗栓治疗也提出了明确的建议。



《门诊》

PCI术后患者的远期预后是评价救治效果的关键,因此新指南对此首次提出建立质量控制体系,对开展PCI的中心提出了明确的资质要求,并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系。在您看来,建立质量控制体系对冠心病患者的救治工作会有怎样的帮助?


陈晖教授

建立质量控制体系对冠心病患者的救治工作具有非常重要的意义和作用。首先,通过对数据的收集和分析,可以准确掌握不同地区以及全国的冠心病开展情况。这些数据既反映了国内冠心病介入水平,又在一定程度上提示了国内冠心病介入手术过程中存在哪些问题,有利于发现问题、解决问题。其次,通过建立质量控制体系,可以针对质量检查中发现问题较为突出的医院,向卫生行政部门提出建议,通过限期整改等措施促进其水平的提升。因此,质量控制体系的建立和常规质控工作保证了冠心病介入水平的提高。



《门诊》

结合新指南请您谈谈ACS患者的抗血小板治疗应如何开展?新型抗血小板药物替格瑞洛有哪些优势?


陈晖教授

替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂,相比氯吡格雷,具有更快速、强效抑制血小板的特点,其良好的疗效及安全性已在中国人群中得到了证实。因此指南推荐,对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者,建议使用阿司匹林+P2Y12受体抑制剂12个月,为Ⅰ,A类推荐,对于中高危缺血风险患者,抗血小板治疗首选替格瑞洛;需要早期做PCI的患者,抗血小板治疗也是首选替格瑞洛。另外,对于出血风险低、缺血风险高的患者,可以服用双联抗血小板药物长于一年。对于不存在禁忌证的ST段抬高的急性冠脉综合征患者,推荐阿司匹林+P2Y12受体抑制剂至少12个月,为Ⅰ,A类推荐,首选替格瑞洛。对于特殊人群,比如糖尿病、或者慢性肾病的患者,抗血小板治疗首选替格瑞洛。ACS合并复杂病变患者,指南建议首选替格瑞洛。



《门诊》

最新的ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南推荐,对于BMS或DES置入后接受双抗治疗的ACS患者,P2Y12抑制剂治疗应至少12个月。单纯药物治疗(无血运重建或溶栓)ACS患者接受双抗治疗,P2Y12抑制剂治疗应持续至少12个月。在您看来,一般患者的双联抗血小板治疗时间应持续多久会比较合适?对于存在血小板高反应性的患者的DAPT时间应持续多久比较合适?


陈晖教授

目前,对于ACS患者,BMS或DES置入后推荐双抗治疗至少12个月。对于出血风险较高,或者合并使用华法林等抗凝剂的患者,DAPT治疗时长建议适当缩短,具体DAPT时间应根据患者病情酌情掌握;对于高缺血风险,或复杂冠脉病变患者,PCI术后应适当延长DAPT时间,延长时间至18~24个月;对于存在血小板高反应性的患者,通常也会使用替格瑞洛,并适当延长DAPT时间为18~24个月。



医师简介


陈 晖
首都医科大学附属北京友谊医院
主任医师、教授、博士生导师

现任首都医科大学附属北京友谊医院心内科副主任。中华医学会心血管病学分会动脉硬化学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化专业委员会委员、中促会心血管疾病预防与治疗分会常务委员、中促会胸痛分会委员、北京医学会心血管病专业委员会常务委员、北京市医师协会心血管内科专科医师分会理事、北京医师协会介入医师分会心血管介入专业委员会委员、北京市心血管介入质量控制和改进中心专家委员会委员、卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地(冠脉介入)导师及北京市自然科学基金项目评审专家等。《中国介入心脏病学杂志》编委、《山东医药》杂志编委及《中华临床医师杂志》(电子版)专家委员会委员等。发表核心期刊论文50余篇,其中SCI收录5篇。




END

本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 微信号:ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按,识别二维码,加关注


友情链接