【临床妇产】宫腔粘连如何诊治？

宫腔粘连是常见妇科病，并可由此引发月经异常、不孕、习惯性流产等一系列并发症，宫腔粘连患者中不孕症患者约占40%，严重危害女性的身心健康。任何造成子宫内膜破坏的因素均可引起宫腔粘连，因此如何避免宫腔粘连的发生以及一旦发生如何治疗，就成了现代医学研究的主要课题之一。

宫腔粘连（IUA）最初在1894年报道，1948年以色列妇科医生Joseph Asherman对其进行了进一步描述病因此被命名为Asherman综合征，与宫腔操作引起基底层损伤和感染密切相关：

1.宫腔操作包括妊娠期间宫腔操作：人工流产、药物流产清宫、中期引产、产后刮宫、葡萄胎清宫等。

2.非妊娠期宫腔操作：诊断性刮宫，宫腔镜下肌瘤剔除术、内膜息肉电切术等。

2010年省级报道显示，我国每年人工流产约1000余万例，25岁以下47%，未育占49%，重复流产率55.9%。2012年9月，：中国每年人工流产1300万（不包括1000万药物流产和在私人诊所所做的人流），其中一半以上（600多万）是25岁以下的妇女。无痛人流、反复流产增加了重度宫腔年龄患病率。反复宫腔操作，使宫腔粘连加重，大量患者失去生育机会。这更迫切要求我国加强宫腔粘连的相关研究。

内膜纤维化，基层被纤维组织代替，纤维粘连形成，通常无血管，基质钙化成骨化，似盐碱地；纤维组织：粘连组50-80%较之正常组13-20%；与TCRE术后组织学类似；膜性粘连：与正常子宫内膜相似；肌性粘连：覆盖薄层子宫内膜，表面有腺管开口；纤维结缔组织粘连：表面无子宫内膜层，致密结缔组织的纤维粘连。

1.存在局灶性缺血缺氧改变：

血管生成是子宫内膜正常修复过程的重要步骤，血管内皮生长因子（VEGF）和微血管密度（MVD）在子宫内膜中表达显著高于术后恢复不良的粘连患者。

2.相关细胞因子在子宫内膜组织中高表达：

研究发现与粘连形成相关的：转化生长因子β1（TGF-β1）、血小板源性生长因子BB（PDGF-BB）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在IUA术后创面渗出液中浓度明显增高，在IUA术后创面修复过程中不断渗出，促进成纤维细胞的生长以及合成ECM，促使了粘连形成。

3.雌激素受体表达异常，对雌激素的敏感性下降，以及子宫内膜被破坏，内膜供血不足，对生理剂量的雌激素反应较差，使其无法发挥促进内膜修复的作用，导致粘连形成。

4.干细胞减少，将导致子宫内膜修复障碍。

1.妊娠子宫腔的损伤：宫腔手术负压吸宫、中孕钳刮、中孕引产后出血刮宫术和妊娠残留物等。

2.非妊娠子宫内膜的损伤：子宫肌瘤剔除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵膈切除术等。

3.炎症因素：宫内感染子宫结核、子宫内膜炎、宫腔操作术后激发感染、产褥期感染等。

4.遗产易感：如反复多次的刮宫，易损伤基底层，致损伤性粘连，为最多见，因此育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。

宫腔粘连引起的反复流产、不孕、慢性盆腔痛，无临床症状且无生育要求的患者可以观察不予治疗。月经过少但无生育要求的患者，手术的必要性尚存争议。由此可见治疗宫腔粘连也是有指征的，比如出现疼痛、月经异常（包括宫腔积血）或生育相关的问题，即需要宫腔镜手术治疗。对于不孕、反复流产、尤其已排除其他因素引起生育问题的患者，可以宫腔镜检查明确诊断。

1、全面分离粘连，恢复宫腔的正常大小和形态；

2、恢复解剖结构，暴露两侧宫角与输卵管口，减少对残留内膜损伤，其中宫腔粘连广泛者可能一次性手术难以完全分离，需多次手术；

3、术后辅助治疗促进子宫内膜的修复，恢复月经及生殖功能；

4、预防粘连的发生。

坚持如上原则做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常宫腔解剖形态并不困难，进一步恢复月经，防止再粘连，促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。

1.物治疗：激素治疗、中药治疗。

2.手术治疗：机械性手术、能源性手术、其他方法手术。

需要了解的是治疗过程中无生育要求者主要以恢复子宫内膜的生理功能，恢复月经为目的。轻中度IUA选用在宫腔治疗镜下行机械性粘连分离还是选用电切镜下行粘连切开则根据施术者的习惯，选用最有把握的方式进行粘连的分离。

对于重度宫腔粘连的患者，子宫内膜已经遭到严重破坏，残存的宫内膜极少，保护残存内膜，避免电热对残存内膜的损伤显得特别重要，因此更应推崇机械性分离粘连。严重的宫腔粘连不必追求一步到位的治疗效果，应尽可能保护原有的子宫内膜，减少术后并发症。

无论采用以上哪种方式进行宫腔粘连分离都必需要求视野清晰，中、重度宫腔粘连的分离必需有B超或腹腔镜的全程监护，最终达到粘连分离成功。TCRA是各类宫腔镜手术类型中最易引起子宫穿孔的高危手术之一。

重度宫腔粘连检查方式主要有B超和宫腔镜检查，且研究显示经宫腔检查，HSG与宫腔镜诊断符合率为91.0%，误诊率为9.0%。诊断标准据美国AFS评分（粘连范围、粘连类型、月经情况）为9-12分，据ESGE分类方法（与宫角、输卵管开口的关系）：IV、V级，具体表现为纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；宫腔广泛粘连瘢痕化闭经或明显减少。治疗分为手术治疗以及术后辅助治疗。后者主要目的系预防术后粘连复发，具体方式为：

1.物理屏障：术后置入充水球囊，术后置入宫内节育器、宫内置入透明质酸等药物、基于羊膜的抗粘连作用。

2.药物治疗：雌激素、改善血循环的药物，如血管扩张剂、治疗支原体感染等、中药治疗。干细胞移植是未来研究的热点。

3.术后处理：抗生素预防感染、宫腔内注入3-5cc交联透明质酸（HA）凝胶或者宫内置球囊，3-5天取出并上金属环1枚、雌激素周期治疗、1-2个月经周期后再次行宫腔镜二探。

宫腔镜电切术可以实现宫腔形态的恢复，球囊、IUD、激素、透明质酸钠、羊膜等部分预防再次粘连，但预后恢复月经、提高妊娠率仍是难以实现的难题，内膜再生的研究变成了关键，也必将成为日后研究的重要课题。

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